پرسش ۱: کسی را نداشته‌ام که از من مراقبت کند، صمیمانه درباره خودش با من حرف بزند یا عمیقاً به هر اتفاقی که برایم می‌افتد اهمیت دهد.

پرسش ۲: من متوجه شدم به افرادی که به آن‌ها نزدیکم، می‌چسبم چون می‌ترسم آن‌ها من را ترک کنند.

پرسش ۳: من احساس می‌کنم که افراد از من سودجویی خواهند کرد.

پرسش ۴: من پذیرفتنی نیستم.

پرسش ۵: هیچ مرد یا زنی که مورد علاقه من است، به محض دیدن نواقص یا کمبودهایم نمی‌تواند من را دوست داشته باشد.

پرسش ۶: تقریباً هیچ‌کدام از کارهایی که من در محل کار (یا مدرسه) انجام می‌دهم، به‌خوبی کارهایی که دیگران می‌توانند انجام بدهند نیست.

پرسش ۷: احساس می‌کنم به تنهایی توانمندی پیشبرد کارهای روزانه‌ام را ندارم.

پرسش ۸: به نظر نمی‌رسد بتوانم خود را از این حس که اتفاق بدی خواهد افتاد، رها کنم.

پرسش ۹: من نتوانستم آن‌طور که سایر هم‌سن و سالانم از والدینشان جدا شده‌اند، خود را از والدینم جدا کنم.

پرسش ۱۰: من فکر می‌کنم اگر آن کاری را که می‌خواهم انجام دهم، فقط برایم دردساز است.

پرسش ۱۱: در نهایت این من هستم که معمولاً از اطرافیانم مراقبت می‌کنم.

پرسش ۱۲: من بیش از اندازه حواسم هست در پیش دیگران احساسات مثبت خود را ابراز نکنم (مانند نشان دادن عواطف و اینکه به چه چیز اهمیت می‌دهم).

پرسش ۱۳: من باید در بیشتر کارهایی که انجام می‌دهم بهترین باشم، نمی‌توانم دوم شدن را بپذیرم.

پرسش ۱۴: وقتی درخواستی از دیگران دارم، پذیرش اینکه به من «نه» بگویند، بسیار سخت است.

پرسش ۱۵: به نظر نمی‌توانم برای انجام بسیاری از وظایف روزمره یا خسته‌کننده، منظم باشم.

پرسش ۱۶: پولدار بودن و آشنا بودن با افراد مهم، به من احساس ارزشمندی می‌دهد.

پرسش ۱۷: حتی زمانی که کارها به خوبی پیش می‌روند، من احساس می‌کنم این روند موقتی است.

پرسش ۱۸: اگر مرتکب اشتباهی شوم، سزاوار تنبیه شدن هستم.

پرسش ۱۹: کسی را ندارم که به من صمیمیت، آغوش و محبت بدهد.

پرسش ۲۰: آن‌قدر به دیگران نیاز دارم که نگران از دست دادن آن‌ها هستم.

پرسش ۲۱: احساس می‌کنم در حضور دیگران نمی‌توانم گاردم را کنار بگذارم، در غیر این صورت آن‌ها عمداً به من آسیب می‌رسانند.

پرسش ۲۲: من اساساً با دیگران فرق دارم.

پرسش ۲۳: هیچ‌یک از کسانی که از آن‌ها خوشم می‌آید، اگر منِ واقعی را بشناسند، نمی‌خواهند نزدیک من بمانند.

پرسش ۲۴: من در مورد موفقیت، خود را بی‌کفایت می‌دانم.

پرسش ۲۵: در مورد عملکرد روزانه، من فکر می‌کنم آدم وابسته‌ای هستم.

پرسش ۲۶: احساس می‌کنم که هر لحظه ممکن است یک فاجعه طبیعی، جنایی، مالی یا پزشکی اتفاق بیفتد.

پرسش ۲۷: من و والدینم تمایل داریم که بیش از حد درگیر زندگی و مشکلات یکدیگر شویم.

پرسش ۲۸: احساس می‌کنم جز تسلیم شدن در قبال خواسته‌های دیگران هیچ انتخابی ندارم، در غیر این صورت آن‌ها تلافی کرده، عصبانی شده یا به شکلی من را طرد می‌کنند.

پرسش ۲۹: من آدم خوبی هستم، چون بیشتر از خودم به فکر دیگرانم.

پرسش ۳۰: من از نشان دادن احساساتم به دیگران، خجالت می‌کشم.

پرسش ۳۱: من سعی می‌کنم بهترین را انجام دهم، به کار به اندازه کافی خوب بسنده نمی‌کنم.

پرسش ۳۲: من آدم خاصی هستم و نباید بسیاری از موانع و محدودیت‌هایی را که برای مردم اعمال می‌شود، بپذیرم.

پرسش ۳۳: اگر نتوانم به هدفی برسم، به‌سادگی مأیوس شده و آن را رها می‌کنم.

پرسش ۳۴: دستاوردها زمانی برای من بیشترین ارزش را دارند که دیگران متوجه آن‌ها شوند.

پرسش ۳۵: اگر اتفاق خوبی رخ دهد، نگران آن هستم که ممکن است بعد از آن، اتفاق ناخوشایندی پیش بیاید.

پرسش ۳۶: اگر من نهایت تلاشم را نکنم، باید سزاوار باختن باشم.

پرسش ۳۷: من احساس نکرده‌ام که برای کسی خاص هستم.

پرسش ۳۸: من نگرانم افرادی که به آن‌ها احساس نزدیکی می‌کنم، من را رها کرده یا ترک کنند.

پرسش ۳۹: دیر یا زود کسی به من خیانت خواهد کرد.

پرسش ۴۰: من احساس تعلق نمی‌کنم و انزواطلب هستم.

پرسش ۴۱: من ارزش محبت، توجه و احترام دیگران را ندارم.

پرسش ۴۲: اغلب مردم در حیطه‌های کاری و موفقیت از من توانمندتر هستند.

پرسش ۴۳: من فاقد عقل سلیم هستم.

پرسش ۴۴: من نگرانم که توسط مردم مورد حمله فیزیکی قرار بگیرم.

پرسش ۴۵: برای من و والدینم، خیلی سخت است که بدون احساس گناه یا خیانت، جزئیات خصوصی را از یکدیگر مخفی کنیم.

پرسش ۴۶: من معمولاً در روابط اجازه می‌دهم که طرف مقابل بر من مسلط شود.

پرسش ۴۷: من آن‌قدر درگیر انجام دادن کارها برای کسانی که به آن‌ها اهمیت می‌دهم هستم که زمان کمی برای خودم دارم.

پرسش ۴۸: من در حضور دیگران معذب بوده و خودانگیخته بودن برایم سخت است.

پرسش ۴۹: من باید تمام مسئولیت‌هایم را انجام دهم.

پرسش ۵۰: من از اینکه محدود شوم یا از انجام دادن کاری که بخواهم منع شوم، متنفرم.

پرسش ۵۱: فدا کردن لذت‌ها و خوشی‌های آنی برای رسیدن به هدف‌های بلندمدت برای من بسیار دشوار است.

پرسش ۵۲: اگر از سمت دیگران توجه زیادی دریافت نکنم، کمتر احساس مهم بودن می‌کنم.

پرسش ۵۳: هر چقدر هم که احتیاط کنم، اکثر اوقات مشکلی به وجود خواهد آمد.

پرسش ۵۴: من اگر کاری را درست انجام ندهم، باید از عواقب آن رنج بکشم.

پرسش ۵۵: من کسی را نداشته‌ام که واقعاً به من گوش دهد، من را درک کند و یا نسبت به نیازها و احساسات حقیقی من حساس باشد.

پرسش ۵۶: هنگامی که به نظر می‌رسد کسی که برایم مهم است از من دوری می‌کند یا عقب می‌کشد، احساس درماندگی می‌کنم.

پرسش ۵۷: من کاملاً نسبت به انگیزه‌های دیگران مظنون هستم.

پرسش ۵۸: من احساس می‌کنم با دیگران بیگانه‌ام یا از آنان جدا افتاده‌ام.

پرسش ۵۹: من احساس می‌کنم دوست‌داشتنی نیستم.

پرسش ۶۰: من به‌اندازه‌ای که اکثر افراد در کارهایشان استعداد دارند، بااستعداد نیستم.

پرسش ۶۱: در موقعیت‌های روزانه نمی‌شود روی قضاوت‌های من حساب کرد.

پرسش ۶۲: من نگرانم که تمام پولم را از دست داده و بسیار فقیر و بی‌خانمان شوم.

پرسش ۶۳: من اغلب حس می‌کنم زندگی والدینم را داشته و زندگی مختص به خود را ندارم.

پرسش ۶۴: من همیشه به دیگران اجازه داده‌ام برای من تصمیم بگیرند، بنابراین واقعاً نمی‌دانم برای خودم چه می‌خواهم.

پرسش ۶۵: همیشه من آن فردی بوده‌ام که به مشکلات دیگران گوش داده‌ام.

پرسش ۶۶: من آن‌قدر خود را کنترل می‌کنم که بسیاری از افراد فکر می‌کنند من بی‌عاطفه و بی‌احساس هستم.

پرسش ۶۷: من برای رسیدن به موفقیت و انجام دادن کارها، حس می‌کنم همواره تحت فشار هستم.

پرسش ۶۸: من احساس می‌کنم نباید از قوانین عادی یا قراردادهایی که دیگران از آن تبعیت می‌کنند، پیروی کنم.

پرسش ۶۹: من نمی‌توانم نسبت به انجام دادن کارهایی که از آن‌ها لذت نمی‌برم خودم را مجبور کنم، حتی وقتی می‌دانم انجام دادنش به سود من است.

پرسش ۷۰: اگر در جلسه‌ای اظهار نظر کنم یا در یک موقعیت اجتماعی به دیگران معرفی شوم، برایم مهم است تحسین و تأیید بگیرم.

پرسش ۷۱: هر چقدر هم که سخت کار کنم، نگران هستم که از نظر اقتصادی ورشکسته شده و تقریباً همه چیز را از دست بدهم.

پرسش ۷۲: مهم نیست چرا اشتباه می‌کنم، هنگامی که مرتکب اشتباهی می‌شوم باید بهای آن را بپردازم.

پرسش ۷۳: من فرد توانمند یا خردمندی را نداشته‌ام که وقتی مطمئن نیستم چه کاری را باید انجام دهم، به من مشورت صحیح داده یا مرا راهنمایی کند.

پرسش ۷۴: گاهی اوقات آن‌قدر نگران هستم که دیگران من را ترک کنند، که خودم آن‌ها را دور می‌کنم.

پرسش ۷۵: من معمولاً نسبت به کشف انگیزه‌های پنهان یا سوء نیت دیگران گوش‌به‌زنگ هستم.

پرسش ۷۶: من همیشه احساس می‌کنم که در گروه‌ها جایی ندارم.

پرسش ۷۷: من در بسیاری از جنبه‌های اساسی آن‌قدر غیرقابل‌قبول هستم که خود واقعی‌ام را به دیگران نشان نداده و به آن‌ها اجازه نمی‌دهم که من را به‌خوبی بشناسند.

پرسش ۷۸: من در حیطه‌های شغلی یا تحصیلی به‌اندازه اکثر افراد باهوش نیستم.

پرسش ۷۹: من به توانایی‌هایم در حل مشکلات روزمره پیش رو اطمینان ندارم.

پرسش ۸۰: نگران این هستم که یک بیماری جدی درون من در حال پیشروی است، هرچند هیچ چیز جدی‌ای توسط پزشک تشخیص داده نشده است.

پرسش ۸۱: من اغلب احساس می‌کنم هویت مستقلی از والدین یا شریک زندگی‌ام ندارم.

پرسش ۸۲: من در تقاضای اینکه به حقوقم احترام بگذارند و احساساتم در نظر گرفته شود بسیار مشکل دارم.

پرسش ۸۳: از دید مردم، من بیش از حد برای دیگران کار می‌کنم و برای خودم به‌اندازه کافی کاری را انجام نمی‌دهم.

پرسش ۸۴: از دید مردم، ابراز هیجان برایم سخت و اضطراب‌آور است.

پرسش ۸۵: من نمی‌توانم زمانی که مرتکب اشتباهی شده‌ام خود را بدون مجازات ببخشم یا توجیهی برای اشتباهاتم داشته باشم.

پرسش ۸۶: من احساس می‌کنم کاری که در مشارکت انجام می‌دهم از سهم دیگران باارزش‌تر است.

پرسش ۸۷: به‌ندرت توانسته‌ام به برنامه‌ریزی‌های خود پایبند باشم.

پرسش ۸۸: تحسین‌ها و تعریف‌های بسیار باعث می‌شوند که من احساس کنم فرد ارزشمندی هستم.

پرسش ۸۹: من نگران هستم که یک تصمیم اشتباه بتواند منجر به فاجعه‌ای شود.

پرسش ۹۰: من فرد بدی هستم که لایق تنبیه شدن است.